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最新公告

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    本院【病歷紀錄】資料影本申請服務需知
    發佈單位:圖書室

    ►►本院為提供病友更便利【病歷紀錄】資料影本申請服務,病友可至批價、掛號櫃檯「現場申請」或採「線上申請」方式。

     

    本院病歷紀錄資料影本(病歷複製)申請說明及需知

     

    申請資格

    • 病患本人
    • 委託人(以病人法定代理人、配偶或三等親為限)
    • 保險公司需發函本院方可查卷。

    所需證件

    • 本人申請:本人身份證正本、健保卡正本
    • 代理人申請:
    1. 病人身份證正本、健保卡正本
    2. 代理人身份證正本、健保卡正本
    3. 關係證明文件(可證明代理人與病人親屬關係,如:身份證、戶口名簿..等正本)
    4. 病人委託同意書(請載明委託需求及病例影印範圍)

    申請方式

    • 申請複製病歷紀錄請向批價、掛號櫃檯人員「現場提出申請」,填妥複製申請單,確認範圍與張數或「填寫線上申請」資料
    ★申請人無法確認病歷內容時請以「現場申請」方式申請。

    申請時間

    • 現場申請:週一至週五08:00-17:00(例假、日國定假日不提供服務
    • 網路線上申請:(可24小時線上填單,作業時間不含例假日約3-5個工作天,本院電話通知取件)

    取件地點

    • 現場申請:批價、掛號櫃檯申請後,原地等侯取件
    • 網路申請(上班時間本院通知至批價、掛號櫃檯取件)
    ★需申請人本人取件,不開放郵寄。

    收  費

    • 病歷複製本基本費200元,另病歷資料每一頁加收5元

     

     ⇒諮詢電話:請於上班時間電洽(06)312-5101轉分機61909汪小姐
     ⇒曾經使用網路申請病歷影本而未取件之病歷,將停止網路申請服務。
     ⇒申請時若資料不齊全,為保護病患隱私,不受理申請。
     ⇒網路申請後,本院會與申請人電話連繫,確認影印範圍、預估金額及交件時間。
     ⇒未成年病人之申請:病人本人尚未滿20歲未成年病人,應由其法定代理人申請。

    @病歷複製申請表下載、線上申請

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