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病歷複製申請
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    申辦說明

    * 申請文件:病歷複製申請
    * 費用:基本費200元 、病歷資料每面5元
    * 相關問題請洽詢:病歷室
    * 聯絡電話:(06)312-5101#1909
    * 處理時程:3-5天工作天,不包含假日(例假日、國定假日不提供服務)

    1. 申請人領件:需攜帶雙證件(身分證、健保卡)
    2. 代理人領件:需攜帶病人雙證件(身分證、健保卡)、代理人雙證件(身分證、健保卡)、關係證明文件、委託同意書(第一次申請不適用)
    ※ 代領人資格:法定代理人、配偶、三等親為限。
    ※ 保險公司需發函本院方可查卷。
    * 相關下載:「為提供使用者文書軟體選擇的權利,如文件為ODF開放文件格式,建議您安裝免費開源軟體libreoffice或以您慣用的軟體開啟文件。」
    1. 委託書word檔下載 / 委託書ODF檔下載
    2. 委託書範例word檔下載 / 委託書範例ODF檔下載
    3.病歷申請說明

     

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